Лечение энуреза у детей и подростков в клиниках Германии

Согласно современным взглядам медицинских ученных, протокол лечения неорганического энуреза у детей в Германии, должен базироваться на основных обще - медицинских принципах (этиотропном, патогенетическом и симптоматическом подходе) и учитывать требования страховой медицины.

Этиотропная терапия в Германии.

Среди этиологических факторов, относящихся к компетенции врача - психиатра, прежде всего, следует отметить негативные психогенные влияния, которые являются основным патогенным фактором при невротическом или патохарактерологическом недержании мочи и синдроме невротической полакизурии. Этиотропными для этого фактора будет «успокаивающая» психотерапия и психофармакотерапия. Среди методов психотерапии наиболее показанными являются игровые, поведенческие и семейные ее формы.
В схеме медикаментозной терапии следует применять тот или иной препарат из группы «мягких» транквилизаторов в возрастных дозах: мебикар, медазепам (рудотель). При их неэффективности - хлозепид, сибазон. При наличии сниженного настроения, депрессивных невротических реакций в возрасте после 6 лет эффективно назначение одного из трициклических антидепрессантов в средне - возрастных дозах: имипрамина, амитриптилина или анафранила. Показано также применение ноотропов: с седативным действием - пикамилон, при неэффективности - ноофен. При наличии возбуждения препаратами выбора являются растительные седатики - валериана, пустырник.

Патогенетическая постсиндромная терапия в Германии.

Те варианты энуреза, которые возникают или как следствие воспалительных процессов мочевых путей, или в связи с резидуально - органической недостаточностью головного или спинного мозга, сопровождающихся формированием механизмов сфинктерно - детрузорной диссинергии (нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), относятся к компетенции урологии и неврологии. В практике психиатра для коррекции этих нарушений, особенно гиперрефлекторной формы нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, эффективно применение оксибутинина (дриптан). Он показан с 5 лет в растущих средневозрастных дозировках сначала в режиме монотерапии. В случаях его неэффективности или недостаточного эффекта (нет снижения частоты спонтанных ночных или дневных мочеиспусканий) - с 6-летнего возраста дриптан может применяться в комбинации с трициклическими антидепрессантами (имипрамин или амитриптилин или анафранил). Последние назначаются в дозировках в 3-4 раза ниже средневозрастных (1 мг/кг массы тела за один час до сна) при ночном недержании мочи, либо в течение дня в 3 приема при дневном. При неэффективности этой схемы возможно последовательное повышение их доз до среднетерапевтической.
Следует отметить, что обычно у больного энурезом, который обращается за помощью к психиатру клиники Германии имеет место сочетание различных этиологических и патогенетических факторов этого заболевания: как психогенных, так и соматогенных. В частности слабости или недостаточности церебральных механизмов регуляции мочеиспускания, в том числе нейроэндокринной дисфункции гипофиза с изменениями циркадного ритма секреции вазопрессина и резидуально - органической недостаточности церебральных центров регуляции мочеиспускания. Понятно, что негативные психогенные факторы именно в этих случаях чаще всего приводят к возникновению болезненного состояния, отвечающего критериям F98.0 МКБ-10. Поэтому и его лечение в Германии требует комплексного подхода, который должен быть направлен на коррекцию как психогенных, так и соматогенных патогенетических факторов этого расстройства. Так, в случае патохарактерологического недержания мочи при осознанном мочеиспускании наряду с психотерапией возможно применение одного из препаратов группы нейролептиков. В случаях повышенной возбудимости эффективны препараты с седативным компонентом действия - тиоридазин или хлорпротиксен. 
В Германии, коррекция первичной или вторичной (аутакоидоз почек) недостаточности вазопрессина относится к компетенции эндокринолога.
Резидуально - органическая недостаточность церебральных центров регуляции мочеиспускания как следствие «недозревания» мозговых структур проявляется, среди прочего, профундосомнией. С целью уменьшения глубины сна на ночь применяют антидепрессанты трициклические по вышеупомянутым принципам. С целью ускорения функционального «созревания» мозговых структур используют ноотропы в виде монотерапии длительными курсами (1,5 - 2 месяца). При отсутствии патологической пароксизмальной активности на ЭЭГ и наличия профундосомнии с 5 лет могут быть применены пирацетам или пикамилон. При ее наличии таким больным более показаны кальция гопантенат или ноофен. При их неэффективности (отсутствие или отрицательная динамика показателей ЭЭГ, резистентность энуреза к этому лечению) могут быть применены антиконвульсанты препараты карбамазепина, вальпроатов или ламитриджина в виде монотерапии длительными курсами. Вместе с неврологами определяется необходимость терапии сосудистых и ликворо - дистензионных расстройств. Как метаболическая терапия в этих случаях последовательно применяется метионин, глицин, глутаминовая кислота (при отсутствии судорожной активности), лецитин, кальция глицерофосфат.

Психотерапия в Германии.

Целью психотерапии при невротическом генезе энуреза является решение психологического конфликта, устранение психогенного фактора - факторов энуреза. При всех формах неорганического энуреза целью психотерапии, является установление контроля над мочеиспусканием, а также устранение вторичных невротических реакций на болезнь, нормализация отношений в микроокружение ребенка и адаптация его в обществе. В зависимости от возраста с этой целью применяют или игровую (в том числе кукольную) или рациональную, когнитивную, бихевиоральную терапию в виде применения сигнальных (alarm) устройств, мероприятий положительного и отрицательного подкрепления, самоконтроля, другие схемы условно-рефлекторного влияния (комбинирование электростимуляции с другим, например, музыкальным раздражителем, затем проведение только последнего), биологическая обратная связь, нейролингвистическое программирование. Среди гипносуггестивных методик может быть применено внушение в состоянии гипнотического транса и бодрствования, гипнотерапия, эриксоновский гипноз. При лечении детей в Германии старшего школьного возраста более показанным является аутотренинг, самовнушение. В режиме индивидуальной и семейной психотерапии применяется игровая психотерапия, психодрама, сказкотерапия, метафоротерапия. С целью преодоления первичных и вторичных невротических расстройств, формирование мотивации к лечению применяется гештальт - терапия. Иногда показаны также плацеботерапия в комплексе с гипнозом и в схеме эмоционально - стрессовой психотерапии, функциональная тренировка и другие.
Лечебное питание и режим приема жидкости. Может быть назначена классическая диета. В первой половине дня еду и жидкость не ограничивают. Начиная с 13.00 из рациона исключают жидкую пищу и жидкость. В 18.00 ребенок получает сухой корм без соли с целью максимального выделения воды из организма. В 20.00 ребенку дают бутерброд с селедкой. Такая диета назначается в течение 3 - 4 месяцев лечения с последующим постепенным переходом к обычной диете. Дополнительное введение соли не применяют. Ограничивают или исключают употребление мочегонных продуктов (например, овощей, фруктов, арбузов, молочных продуктов и др.) вечером. Доказано, что менее строгое ограничение употребления жидкости (40% всего объема до обеда, 40% от обеда до ужина, а после 18.00 остается 20% суточного объема жидкости) уже воспроизводит дефицит секреции вазопрессина и снижает никтурию. В целом диета назначается согласно возрастным гигиеническим нормам. Обязательным является соблюдение возрастных или повышенных норм потребления продуктов, содержащих калий и магний (доказано повышенное их выведение с мочой при первичном энурезе).
Физиотерапия, массаж, мануальная терапия назначаются при наличии у детей с неорганическим энурезом сопутствующих соматических расстройств немецкими педиатрами, урологами и неврологами.
Лечебная физкультура. ЛФК может применяться как подготовительный этап и компонент в комплексном лечении неорганического энуреза. Она создает общеукрепляющий эффект, имеет положительное психотерапевтическое воздействие и улучшает способность больного регулировать функции тазовых мышц. Разнообразные схемы лечебной физкультуры преимущественно направлены на мышцы тазового дна.

Витаминотерапия в Германии.

Показана обогащенная витаминами пища или курсовое назначение поливитаминов при гиповитаминозе. Могут быть назначены неоднократные курсы витаминотерапии в возрастных терапевтических дозах. Эффективны витамины группы B (B1, B2, B6, B12, а также их коферментные формы), A, C, E. В ряде случаев детям с энурезом назначают фолиевую кислоту для ускорения «созревания» их мозговых структур и профилактики патологической пароксизмальной активности головного мозга.
Фитотерапия, гомеопатия могут быть назначены как с целью лечения непосредственно энуреза (например, экстракт валерианы, пустырник - с седативным действием, лимонник, женьшень, элеутерококк - как общеукрепляющая терапия и с целью уменьшения глубины сна), так и для лечения сопутствующих расстройств, например, вторичного цистита.
Из нетрадиционных методов лечения доказана эффективность рефлексотерапии при ее назначении с учетом наличия симпатико - или ваготонии у больных.

Режим.

Кроме возрастных гигиенических требований к режиму ребенка при неорганическом энурезе, детские клиники Германии, имеют существенное значение соблюдение возрастных норм продолжительности ночного сна. Обязательно фиксированное время ухода ребенка ко сну и время его пробуждения. Важным является соблюдение режима труда и отдыха с предотвращением переутомления. До достижения терапевтического эффекта от лечения больного ребенка обычно ограничивают или запрещают игры или работу на компьютере, просмотр телевизора с постепенным снятием этих ограничений после выздоровления. Во время лечения применение памперсов не рекомендуется. В период за 1 - 2 часа до отхода ребенка ко сну ему запрещают активные и подвижные игры, желательно ограничение просмотра телевизора. Пробуждение ребенка родителями в течение ночи не рекомендуется.
После курсового лечения в Германии и при получении положительного результата в виде выздоровления, ремиссии или улучшения, рекомендуется направление ребенка, согласно его желанию, на курортное лечение в немецкие санатории психоневрологического профиля.

Назад